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成醫認錯 漂白水當洗腎藥水
: 中國時報【程炳璋、曹婷婷╱台南報導】
台灣北、中、南3家醫學中心發生洗腎流程接連出包,繼中國醫藥大學附設醫院、台大醫院發生洗腎管路接錯事件,成大醫院洗腎室人員5月中竟將漂白水當成洗腎藥水注入洗腎機,幸好自動檢測系統發現異狀,緊急關閉機器,病患未受影響。成大醫院5日道歉,將檢討作業流程,嚴禁空藥瓶再裝任何物品。
成醫道歉禁用空藥瓶
洗腎安全亮紅燈!全台北、中、南大型醫院在洗腎接管流程接連出包,台中市中國醫藥大學附設醫院2月先發生洗腎機誤接自來水事件,院方事後發出認錯聲明,強調病人健康至今無問題。
台大醫院5月下旬發生加護病房血液透析管路接錯,影響6位病患,遭台北市衛生局認定有「督導不周」的人為疏失,開罰10萬元。
系統檢測有異發警訊
成大醫院更扯,5月24日洗腎室內有清潔人員擅自將調配的漂白水,裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中,卻未撕下標籤,造成洗腎室護理師要幫患者洗腎時,誤拿了裝有漂白水的藥瓶,注入血液透析機中。
幸好機器有自動檢測系統,查覺藥水有異狀,發出警鈴聲。護理師趕緊關機檢查,一聞之下,竟發現注入的是漂白水。
成大醫院針對此事件竟未向上呈報,經民眾爆料後才坦承疏失,台南市衛生局5日知悉後,6日將前往醫院了解出錯過程。
患者驗血至今沒問題
成大醫院主秘趙庭興表示,此案屬「跡近失誤」(near miss),肇因於洗腎室清潔人員未照標準作業流程執行,而洗腎藥瓶開封後,只要在使用期限內,未用完藥水都可再次使用,因此護理師並未誤用。
成大醫院表達遺憾與抱歉,強調漂白水未進入病人體內,且已針對病人抽血檢查,結果反應皆正常,未來院內使用過的容器都將嚴禁再利用。
醫界人士指出,漂白水含有重金屬,若進入人體內,會造成器官急性衰竭,發生性命危險。
一名不願具名的腎臟科醫師透露,成醫洗腎室清潔員把漂白水倒入透析液空瓶,漂白水味道很重,護理人員當下應該會聞到味道才對,成醫發生此一烏龍,令人不解。
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